為進一步提升醫(yī)保基金使用效益，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，近年來，金湖縣醫(yī)療保障局不斷深化醫(yī)保支付方式改革，初步建立以DIP（按病種分值付費）為主、定額支付為輔、績效評價為補充的多元化、復合式醫(yī)保支付體系，有效節(jié)約醫(yī)保基金。

下“主藥”，住院費用DIP支付

針對原來住院費用按照基金發(fā)生額月預(yù)付、年終清算的結(jié)算方式，導致醫(yī)�；�金出現(xiàn)“寅吃卯糧”現(xiàn)象，該局大膽改革，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總原則，編制總額預(yù)算，依據(jù)DIP數(shù)據(jù)進行住院費用月預(yù)付和年終清算，引導定點醫(yī)療機構(gòu)變被動為主動，按照“五合理”要求收治病人。

該局通過業(yè)務(wù)培訓、外出學習等方式，常態(tài)化組織定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等機構(gòu)的醫(yī)保工作人員，開展DIP支付方式培訓，提高其思想認識和業(yè)務(wù)能力水平，并將DIP支付方式融入定點醫(yī)療機構(gòu)全流程管理、經(jīng)辦服務(wù)和基金監(jiān)管中。

該局還通過“線上+線下”“日�；�核+專項稽核”“醫(yī)保機構(gòu)專職管理+醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理”三結(jié)合的監(jiān)管方式，形成“事前提醒—事中指導—事后追溯”的全鏈條監(jiān)管模式。

據(jù)介紹，DIP支付方式改革的實施，激發(fā)了定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理的內(nèi)生動力，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，降低了醫(yī)療服務(wù)成本。2023年，全縣醫(yī)療機構(gòu)DIP結(jié)算較上年節(jié)約近5000萬元。

輔“重藥”，部分單項定額支付

針對一級及以下醫(yī)療機構(gòu)管理不規(guī)范，導致城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金流失等問題，為加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理，充分調(diào)動基層定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性，促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，該局對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金定額支付實施總額控制，以上年末定點醫(yī)療機構(gòu)所在鎮(zhèn)（街道）的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為總數(shù)，按定額標準支付給各基層定點醫(yī)療機構(gòu)。2023年，居民門診統(tǒng)籌基金按定額支付較按基金發(fā)生額支付減少近100萬元。

針對血透病人“門特”報銷限額較高，定點醫(yī)療機構(gòu)過度治療等違規(guī)行為，該局積極探索血透費用醫(yī)保基金按人頭定額付費管理模式，控制血透費用醫(yī)保基金支出過快及不合理增長；實行按人頭總額控制、結(jié)余自留、超資不補的原則，將尿毒癥晚期、需要通過透析治療維持生命的患者納入按人頭定額付費結(jié)算對象范圍，通過總額預(yù)算控制，有效遏制血透醫(yī)療費用醫(yī)�；�金支出過快、不合理增長；以人均月定額基金為基數(shù)，乘以每月各定點醫(yī)療機構(gòu)血透人數(shù)作為總額，按月?lián)芨督o相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超資分擔費用按月測算，按月及時支付；同時，明確定點醫(yī)療機構(gòu)職責，要求定點醫(yī)療機構(gòu)保障血透患者每月的透析次數(shù)、藥品需求及必要的輔助檢查，對需要使用特殊藥品的患者，須根據(jù)病情需要使用相應(yīng)的藥物治療。2023年，全縣醫(yī)保基金血透支出較上年減少200多萬元。

佐“補藥”，質(zhì)量保證金評價支付

為促進基層醫(yī)療機構(gòu)提高早診早治和健康管理能力，推進分級診療制度落實落地，實現(xiàn)“小病不出鎮(zhèn)，大病不出縣，醫(yī)療在基層”，該局按照省、市統(tǒng)一部署，對定點醫(yī)藥機構(gòu)全年醫(yī)�；�金使用情況進行績效評價，評價結(jié)果與質(zhì)量保證金掛鉤，充分發(fā)揮醫(yī)�；�金的杠桿作用。

該局每月與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算上月基金發(fā)生額的95%，剩余5%作為質(zhì)量保證金，年終以調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)為主、調(diào)閱臺賬資料和病案為輔，以基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議為基礎(chǔ)，從醫(yī)�；�礎(chǔ)管理、醫(yī)保行為規(guī)范、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等方面入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)落實醫(yī)保情況、履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議情況和醫(yī)療保險管理情況等進行績效評價，根據(jù)績效評價結(jié)果，計算質(zhì)量保證金返還金額，獎優(yōu)罰劣，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

該局將繼續(xù)堅持問題導向，定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)“把脈問診”，針對問題“對癥下藥”，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，督促引導定點醫(yī)藥機構(gòu)進一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，維護群眾切身利益，切實守好、管好、用好群眾“救命錢”。

■通訊員 李洪建